La diabetes en las personas mayores tiene unas características particulares que requieren un cuidado más individualizado.

A medida que nos hacemos mayores, muchas de las enfermedades comunes (HTA, colesterol…) se hacen más complejas o requieren un tratamiento especial. Así es el caso de la diabetes, que, en los pacientes de edad más avanzada, reúne una serie de peculiaridades que pueden modificar desde el diagnóstico hasta el tratamiento que estuviera teniendo: es habitual que el paciente asocie otras complicaciones frecuentes a esta edad, como deterioro cognitivo, depresión o problemas nutricionales.

También es frecuente que las personas mayores requieran de muchos tratamientos y que estos puedan generar interacciones con los de la diabetes. En los ancianos también hay un alto riesgo de hipoglucemias con el agravante de que los mecanismos para identificarlas se van deteriorando con los años. Y un problema fundamental es que muchos ancianos son absolutamente dependientes y viven en situaciones de aislamiento social.

Los cambios físicos, metabólicos y del estilo de vida modifican el curso de la enfermedad en los ancianos con diabetes

Desde un punto de vista médico, el curso de la enfermedad también se modifica: es frecuente la presencia de obesidad y sobrepeso en los ancianos, así como la redistribución de la grasa con un mayor depósito a nivel abdominal y visceral, con el incremento del riesgo cardiovascular que ello supone. Concretamente, este aumento de la grasa visceral agrava todavía más la resistencia a la insulina, hecho que se da con mucha frecuencia en los pacientes de edad avanzada.

Otros factores que también modifican el control de la diabetes son los cambios en el estilo de vida que se dan en los mayores:

• Reducción de la actividad física
• Cambios en la dieta, con una mayor ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas y pobres en fibra y carbohidratos de absorción lenta.
• Mayor consumo de fármacos que pueden interferir en el metabolismo de los carbohidratos y en el curso de la enfermedad.

La reducción de síntomas, o su confusión con signos de otras enfermedades, puede retrasar o empeorar el diagnóstico de diabetes en los ancianos

Es muy importante saber que muchas veces se retrasa el diagnóstico de la enfermedad, lo que puede producir que, cuando aparezca, lo haga con unos síntomas más severos. Ello es debido a que los cambios relacionados con la edad, como el empeoramiento del funcionamiento del riñón o la disminución de la sed, sumados a la posible presencia de síntomas de otras muchas enfermedades, pueden hacer que el paciente, sus familiares o su médico habitual, no identifiquen los signos cardinales de la diabetes (beber mucho y orinar en abundancia), pudiendo dar lugar a una demora en el diagnóstico de la enfermedad.

También es importante saber que la presencia de depresión se asocia con una incidencia significativa con la aparición de la diabetes; asimismo, los pacientes con diabetes presentan mayor riesgo de desarrollar depresión. Así que, dentro del diagnóstico de la diabetes en el anciano, para poderla identificar, habrá que estar también atentos a los signos de depresión, tanto por su relación con la diabetes como por su significativo impacto sobre la calidad de vida de nuestros mayores.

Los ancianos con diabetes presentan más riesgo de desarrollar enfermedades neurodegenerativas, debilidad, caídas y fracturas

Otro aspecto importante a tener en cuenta es la mayor prevalencia de comorbilidad asociada a la diabetes. Es decir, la presencia de otras enfermedades que aparecen con la diabetes, como las enfermedades neurodegenerativas, del aparato locomotor y de los órganos de los sentidos y que predisponen, a que los pacientes ancianos diabéticos tengan mayor riesgo de caídas y fracturas.

Es importante conocer este punto para que se realicen las pruebas adecuadas para su estudio y prevención, así como para estar pendientes de ello (medidas como reducir el riesgo de caídas, tomar suficiente vitamina D y calcio, uso de fármacos si así lo manda su médico…).

Es fundamental controlar las heridas de los pies, la función del riñón con analíticas y la visita al cardiólogo y el oftalmólogo

Descartar complicaciones habituales que pueden aparecer en los diabéticos merece especial atención en los ancianos, especialmente el estudio de un posible desarrollo del pie diabético.

El pie diabético es una ulceración o lesión en el pie a consecuencia de unos niveles persistentemente altos de glucosa en sangre, así como alteraciones de los nervios y vasos que irrigan la zona. Es decir, un paciente diabético con mal control de su glucemia puede acabar perdiendo sensibilidad en las extremidades y tener problemas de vascularización y coagulación, lo que predispone a que pequeñas heridas que se hagan pasen desapercibidas pudiendo evolucionar a la infección y ulceración.

Para prevenirlo, sería conveniente que las personas mayores con diabetes se hagan una valoración, al menos anual, con el podólogo, y si tuvieran algún otro factor de riesgo para la aparición de úlceras (inmovilidad, pérdida de sensibilidad, problemas articulares…) tener un seguimiento más estrecho.

La disminución de la agudeza visual con la diabetes incrementa el riesgo de caídas y disminución de la calidad de vida en los ancianos con diabetes

También es recomendable una visita con el oftalmólogo en el momento del diagnóstico y posteriormente a intervalos regulares, para realizar un examen de la retina (los vasos de la retina se pueden dañar con la diabetes y causar ceguera), cristalino y determinar la agudeza visual, que también se pueden ver afectadas con la diabetes. Y hay que tener en cuenta que la pérdida de la agudeza visual es uno de los principales factores de deterioro de la calidad de vida de las personas mayores con DM tipo 2.

En las revisiones habituales, el endocrino también deberá descartar la presencia de insuficiencia renal (especialmente prevalente en la población anciana y todavía más si hay diabetes), de neuropatía periférica (daños en los nervios de las extremidades a consecuencia de un mal control del azúcar) y de cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular, enfermedades todas ellas incrementadas en los ancianos con diabetes.

La edad avanzada no justifica un menor control de la diabetes y sus complicaciones

Y siempre en el cuidado de los ancianos con diabetes hay que prestar especial atención a no descuidar los tratamientos que necesitan, las revisiones médicas puntuales, así como no caer en el abandono o la discriminación porque ya tengan una mayor edad.

Si se tiene un buen control de la diabetes, se podrán evitar los síntomas secundarios a las hiperglucemias, mejorará la calidad de vida por prevención de las complicaciones llamadas micro y macrovasculares (en los ojos, riñón, corazón…) y, en general, aumentará su esperanza de vida.

Los objetivos de azúcar en sangre son menos estrictos en los diabéticos de más edad con respecto a la población más joven

Lo que no queda tan claro es si un tratamiento intensivo de la diabetes va a mejorar o disminuir el riesgo de complicaciones o reducción de la mortalidad, y lo que sí puede producir es un incremento de episodios de hipoglucemias.

El mensaje sería que, en cuanto a objetivos de niveles óptimos de azúcar tanto en los análisis como en los controles domiciliarios, en los pacientes ancianos se tiene que ser menos estricto que en la población más joven.

Los objetivos de control de la glucosa que se recomiendan a la población general son alcanzar:

• Hemoglobina glicosilada (media de azúcar de los últimos 3 meses) < 7 %.
• Glucemia basal o nada más levantarnos por debajo de 130 mg/dl.
• Glucosa postprandial o a las 2 h después de comer < 180 mg/dl.

Hay que analizar cada paciente de manera independiente para elegir el tratamiento más adecuado a sus circunstancias y objetivos

En personas de edad avanzada se debe ser menos estricto y evaluar cada caso de manera individual, analizando el riesgo/beneficio de un tratamiento con antidiabéticos más intenso en función de su estado funcional y cognitivo, las comorbilidades u otras enfermedades asociadas; el riesgo de que dicho tratamiento le produzca una hipoglucemia, la capacidad que tenga de gestionar los medicamentos y sus niveles de azúcar (el autocuidado), y también de su expectativa y calidad de vida.

El objetivo principal del tratamiento debe ser controlar el azúcar sin producir una hipoglucemia

En cuanto al nivel exacto de hemoglobina glicosilada que estos pacientes deberían alcanzar, según la ADA (Asociación Americana de Diabetes) y la EASD (European Association for the Study of Diabetes, se recomienda ser menos ambiciosos con los objetivos a alcanzar en aquellos pacientes con una expectativa de vida corta, elevada morbilidad, aquellos que consumen muchos medicamentos o bien tienen un alto riesgo de hipoglucemias, siendo más que aceptable que mantuvieran unas cifras de glicada entre 7,5 % y 8 %.

Si, por el contrario, el paciente anciano disfruta de una buena situación funcional y cognitiva, alta expectativa de vida, y tiene capacidad para gestionar sus medicamentos y controlarse los niveles de azúcar y riesgos de hipoglucemia, se podría plantear unos niveles más cercanos a la población general de hemoglobina glicosilada, situándola por debajo de 7,5 %.

El objetivo principal será siempre orientar el tratamiento para evitar una hipoglucemia, más peligrosa incluso que mantener niveles altos de glucosa en sangre, debido al riesgo que esta supone; riesgo de caídas, fracturas, deterioro cognitivo, incremento de evento cardiovasculares y aumento de la mortalidad.

Puntos clave para las personas mayores con diabetes

Resumiendo, los puntos claves que deben tener en cuenta los pacientes mayores con diabetes serían los siguientes:

• Saber que la diabetes es una enfermedad altamente prevalente y que se incrementa con la edad. En España, casi ⅓ de las personas con más de 75 años presentan diabetes y es previsible que esta cifra siga aumentado debido al incremento de la esperanza de vida

La presencia de múltiples enfermedades es más frecuente en los ancianos diabéticos que en los mayores sin diabetes

• Los ancianos con diabetes presentan mayor mortalidad y morbilidad cardiovascular, así como más prevalencia de lo que se conoce como “síndromes geriátricos” (fragilidad, caídas, deterioro cognitivo y funcional, depresión, incontinencia urinaria, polimedicación) que los ancianos de su misma edad sin diabetes, por lo que necesitan unos cuidados y una atención más personalizada.

• En base al punto anterior, los objetivos de control del azúcar y, por tanto, el tratamiento más o menos intensivo que se le mandará, dependen de su calidad de vida, independencia funcional, enfermedades asociadas a la diabetes o complicaciones de esta. La finalidad será evitar las hiperglucemias sin incrementar con ello el riesgo de las temidas hipoglucemias
• Así, en aquellos ancianos con diabetes que tengan una aceptable capacidad funcional y cognitiva, sin enfermedades o complicaciones de la diabetes importantes y con buena expectativa de vida, el objetivo deseable sería mantener un objetivo de hemoglobina glicosilada del 7-7,5 %. Por el contrario, aquellos ancianos más frágiles, con más riesgo de hipoglucemia, y con más enfermedades y complicaciones asociadas, se recomienda no ser tan estrictos con los objetivos de glicada y mantenerse en unas cifras de entre 7,6-8,5 %.

• El tratamiento se debe individualizar en cada paciente y en función del objetivo que se quiera conseguir. Los pilares básicos son la dieta y el ejercicio y es muy importante que el paciente y la familia se mentalicen de esto y no pensar que al tener más edad se pueden obviar estas recomendaciones.

Es recomendable seguir una dieta con las calorías, proteínas y grasas adecuadas a cada paciente, evitando restricciones y dietas hipocalóricas

• Se deben evitar las dietas muy bajas en calorías y pobres en proteínas, ya que incrementan el riesgo de hipoglucemia y facilitan la pérdida de masa muscular. Aunque sea en puré, hay que asegurar dos tomas diarias de pescado, carne, huevos o legumbres. No se debe suprimir de la dieta los hidratos de carbono complejos (arroz, legumbres, pasta, patata…), sino que lo que hay que hacer es tomarlos en cantidades moderadas, integrales, cocinados sin salsas o frituras y acompañados de verduras.

• Tampoco deben dejar de tomar fruta o limitarse solo a un tipo concreto. Lo que hay que intentar es no pasar de 3 piezas al día, no tomarlas en forma de zumos comerciales y evitarlas por la noche.

En general se recomienda la ingesta de 8 vasos de agua al día

• También es importante mantener una ingesta de líquidos, asegurando que se bebe más de 1,5 l de agua al día. Tener una buena hidratación es fundamental para mantener el azúcar en valores adecuados y prevenir tanto híper como hipoglucemias. Como con la edad la sensación de sed disminuye y puede que uno se olvide que tiene que beber AGUA, es buena idea rellenar de agua varias botellas con el objetivo de consumirlas antes de que termine el día.

• El ejercicio físico no se debe infravalorar. Existen evidencias de las mejoras que produce realizar un programa de actividad física adaptado a la edad del paciente en el que se combinen tanto ejercicios de resistencia con pesas o máquinas, con ejercicios de actividad cardiovascular (natación, caminar, bici). Esto disminuye el riesgo de pérdida de masa muscular, de caídas, fracturas, deterioro funcional, mejora el control de la glucemia y, en general, favorece un aumento de la calidad de vida.

No hay que empeñarse en tener el azúcar lo más bajo posible porque incrementamos el riesgo de tener una hipoglucemia

• El principal objetivo en el seguimiento de la diabetes en los ancianos es evitar la hiperglucemia sin provocar una hipoglucemia, que es el principal efecto secundario del tratamiento de esta enfermedad. Las hipoglucemias repetidas incrementan el deterioro cognitivo, el riesgo de caídas y fracturas, deterioran la calidad de vida y aumentan la incidencia de eventos cardiovasculares. Por todo ello, el endocrino buscará siempre aquellos tratamientos que minimicen el riesgo de estos episodios individualizándolo en cada paciente. Y cada paciente y sus cuidadores deberán estar pendientes de realizar los controles de glucosa capilar pertinentes para asegurarse de que las cifras se mantienen en valores con bajo riesgo de hipoglucemia (85-130).

• Es muy recomendable realizar un medida de la glucosa antes de dormir para, en caso de tener el azúcar bajo (menor a 75), aportar un tentempié que prevenga descensos más severos durante la noche y que puedan pasar desapercibidos. Se puede tomar un yogur desnatado, un vaso de leche o una rebanada de pan integral.

Así que el resumen sería que, debido a los cambios fisiológicos o naturales que se producen conforme vamos cumpliendo años, la diabetes en las personas de más edad requiere de una serie de consideraciones y atenciones que no se miran en los pacientes diabéticos más jóvenes. Y esto es importante que lo conozcamos los médicos, cuidadores y familiares y también los propios pacientes para que se pueda conseguir entre todos el mejor cuidado de la enfermedad, la mejor calidad de vida y el menor riesgo posible de complicaciones a corto y largo plazo.