A. Estudios incluidos. Aunque la revisión bibliográfica que hicimos fue más amplia (ver la Figura 1), los estudios ATOM (Atropine for the Treatment Of Myopia) incluidos en esta revisión:

1. Chua W-H. et al. Ophthalmology. 2006; 113(12):2285-2291
2. Tong L et al. Ophthalmology 2009; 116(5):572-579
3. Chia A et al. Ophthalmology. 2012;119(2):347-354
4. Chia A et al. Am J Ophthalmology. 2014;157(2):451-457
5. Chia A et al. Ophthalmology. 2015:1-9
6. Chia A et al. Ophthalmology. 2016;123(2):232-233

Figura 1. Calidad de los estudios analizados. Cuantos más artículos en la zona superior, más calidad de la evidencia médica.

B. Críticas. La principal es que estos estudios incluyen pacientes de raza asiática y algunos argumentan que no se pueden extrapolar los resultados a la población de raza blanca por:

1. Diferente color de ojos.
2. Rango de error refractivo diferente.
3. Hábitos de estudio y ocio diferentes.
4. Historia familiar diferente.

C. Los estudios ATOM se realizaron con un total de 400 niños (91 % chinos, una media de 9,2 años de edad y una miopía de -3.5D de media) y se les siguió durante 5 años (60 meses) viendo qué pasaba con la progresión de su miopía en función del tratamiento o no con atropina a distintas dosis (Figura 2).

Figura 2. Resumen de los estudios ATOM. En la zona superior, en recuadros de color naranja, se detalla el número de pacientes al inicio de cada estudio.

ATOM 1. Estudios de seguridad y eficacia. Incluyó 5 grupos de tratamiento durante 2 años.

a. Placebo sin tratamiento. Línea azul clara.

b. Atropina 1%. Línea azul oscura.

c. Atropina 0,5%. Línea amarilla.

d. Atropina 0,1%. Línea gris.

e. Atropina 0,01%. Línea naranja.

f. A los dos años de seguimiento, todos los grupos de tratamiento eran mejores que el placebo para frenar la miopía con mayor efecto (pero también más efectos secundarios) cuanta mayor dosis de atropina. A pesar de la gráfica, no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. Vean que incluso en los 16 primeros meses de tratamiento, el grupo de Atropina 1% consiguió incluso revertir cierta cantidad de miopía y por eso la línea azul oscura está por debajo de la línea que indica que no hubo cambios (Figura 3).

ATOM 2. Estudios de lavado. A los mismos grupos que en ATOM 1, se les suspendió el tratamiento para comprobar si había algún efecto rebote al año de seguimiento. Efectivamente, el efecto rebote fue mayor cuanta mayor dosis de atropina y esto provocó que los grupos se invirtiesen. El grupo de atropina al 0,01% que había tenido menos efecto de frenado al cabo de dos años en ATOM 1, se convirtió en el que más frenaba en el ATOM 2 y lo contrario pasó con el grupo de Atropina 1%. (Figura 3).

ATOM 3. Estudios de retratamientos. Se volvió a instaurar el tratamiento con Atropina en los grupos que habían tenido una mayor progresión durante el ATOM 2, ya sin grupo placebo ni atropina al 1%) y se les siguió durante otros 2 años más (Figura 3). Prácticamente se mantuvo el efecto del ATOM 1 pero el porcentaje de pacientes tratados en cada grupo fue mayor cuanta mayor dosis (Figura 4).

Figura 3. En el eje vertical de la izquierda se indica el número de dioptrías de miopía y en el eje horizontal inferior los meses de seguimiento.

Figura 4. Porcentaje de retratamientos en el ATOM 3 según los grupos. En el grupo de Atropina 0,01% fue de un 24%, en el de Atropina 0,1% fue de 59% y en el de Atropina 0,5% fue del 68%.

D. Atropina 0,01%. Al final de los 5 años de seguimiento, el grupo de Atropina 0,01% fue el que más miopía consiguió evitar (Figura 5).

Figura 5. Al cabo de 5 años de seguimiento, el grupo de Atropina 0,01% consiguió evitar la mayor cantidad de miopía en comparación con los grupos de Atropina 0,1% y 0,5%.

Figura 6. Para el grupo de Atropina 0,01%:

• El ATOM 1 concluyó que conseguía el mismo efecto para enlentecer la miopía que dosis altas pero con menos efectos secundarios.
• El ATOM 2 concluyó que el efecto rebote era menor que en dosis altas.
• El ATOM 3 concluyó que la tasa de retratamientos y la progresión final de la miopía fue menor que en dosis altas.

E. Coste del tratamiento

Aunque no hubiera grupo placebo al cabo de 5 años, podemos hacer una suposición matemática de la progresión que habría tenido el grupo inicial (Figura 7, línea de puntos azules). Con esto, tenemos que el grupo de Atropina 0,01% consiguió evitar 1,22 dioptrías en 4 años de tratamientos (recordemos que hubo un año de lavado que fue el ATOM 2). Si el coste de un colirio de Atropina 0,01% al mes es de 20€, multiplicado por 48 meses tenemos que el coste total es de 960€ para frenar 1,22 dioptrías. Esto hace 785€ por dioptría.

Figura 7. Coste del tratamiento al cabo de 5 años.

F. Protocolo de tratamiento según la evidencia médica.

Es cierto que no hay ningún protocolo de ninguna sociedad médica que esté publicado para el seguimiento y control de la miopía y nosotros no vamos a ser más listos que nadie. Pero eso no quita que, si queremos incluir este arma terapéutica en nuestra actividad clínica y ofrecérselo a nuestros pacientes, es conveniente que tengamos un protocolo en nuestra mente.

Las edades de los niños incluidos en los estudios está entre 6 y 12 años y por eso el protocolo es aplicable a ellos. Se considera una progresión rápida de la miopía cuando aumenta más de 0,5 dioptrías al año.

La medida ambiental que se pueden recomendar es alejar los objetos de cerca.

El primer año no se utiliza para tomar decisiones sino que lo hacemos en el segundo. Según el aumento de la miopía, podemos parar el tratamiento porque no progrese (<0,25D/año) o lo haga demasiado (>0.75D/año), seguir con él porque suponemos que el tratamiento está siendo moderadamente efectivo (0.25-0.75D/año) o bien subir la dosis (>0,75D/año). El tratamiento deberíamos pararlo a los 15 años.

Figura 8. Esquema de tratamiento según la evidencia médica.

G. Protocolo personal de tratamiento

En realidad, aplico el tratamiento a todos los niños que tienen una progresión de su miopía mayor o igual a 0,5 dioptrías al año.

Las medidas ambientales que comento son:

1. Alejar los objetos de cerca.
2. Al menos 2 horas al aire libre. Esta recomendación ha demostrado retrasar el comienzo de la miopía aunque no la progresión. A mí me gusta darla a todos los miopes.

Suelo recomendar el uso de lentes de contacto para el control de la miopía antes del tratamiento con atropina pero porque creo que aportan algo más (no hay que usar gafas) y es menos complicado (no hay que pedir la fórmula magistral, no hay que recetarlo cada 3 meses, no hay miedo a los efectos secundarios que pueda producir una gota, no hay que justificar que el tratamiento dure dos años…). En otro post hablaremos de los distintos tipos de lentes de contacto que se utilizan para que la miopía crezca lo menos posible.

El resto del protocolo es igual que el de la evidencia médica.

Figura 9. Esquema personal de tratamiento.

H. Conclusiones

1. Atropina es el método más potente para controlar la progresión de la miopía. Las dosis bajas (0.01%) tienen prácticamente el mismo efecto que las altas (0,5-1%).
2. Atropina 0,01% a los 5 años (respecto a la atropina a alta dosis) tiene:
   1. Menos efectos secundarios.
   2. Menos efecto rebote.
   3. Menos retratamientos.
   4. Menos progresión.
3. Es un tratamiento relativamente barato comparado con los lentes de contacto.
4. Lo ideal sería combinarla con otros tratamientos.

I. Bibliografía

1. Chua W-H. et al. Ophthalmology. 2006; 113(12):2285-2291
2. Tong L et al. Ophthalmology 2009; 116(5):572-579
3. Chia A et al. Ophthalmology. 2012;119(2):347-354
4. Chia A et al. Am J Ophthalmology. 2014;157(2):451-457
5. Chia A et al. Ophthalmology. 2015:1-9
6. Chia A et al. Ophthalmology. 2016;123(2):232-233