Tratamientos combinados de lentillas y atropina para la miopía

Se habla mucho en los congresos sobre la posibilidad de actuar con distintos tratamientos para frenar la miopía de una forma más intensa en niños que tienen varios factores de riesgo. Es normal pensar que, si un tratamiento es capaz de controlar la progresión de la miopía un 50 % y otro es capaz de controlar un 70 %, si los sumamos, al menos tendremos un control adicional sobre alguno de estos porcentajes. Pues bien, aunque la lógica nos dice que eso puede ser así, la evidencia científica dice que:

  1. La suma de tratamientos no ha demostrado un efecto significativo adicional sobre el control de la miopía.
  2. Sí hay una suma de los efectos secundarios. Es decir, los efectos secundarios posibles del tratamiento 1 van a estar ahí y los del tratamiento 2 también.

Según la mayoría de los estudios que he consultado, el tratamiento más efectivo para controlar la progresión de la miopía es la Atropina 0,01 %. Según esto, debería ser el primer tratamiento que recomendemos a nuestros pacientes, pero, en mi caso, no lo hago así por el efecto rebote que presenta la atropina durante el primer año: la miopía acelera si quitamos el tratamiento. Esto significa que, si le pongo atropina a un paciente, tengo que esperar al menos un año para que no tenga efecto rebote y al menos otro año para ver el efecto que tiene la atropina para enlentecer la progresión. Es mucho tiempo sin poder hacer nada, “contemplando” cómo a un niño le aumenta la miopía. Además, muchos padres me preguntan qué tal va el tratamiento y no tengo forma de saberlo durante todo ese tiempo, puesto que no puedo comparar con otras opciones (habría que poner atropina en un ojo y en el otro no, cosa que no hacemos salvo casos excepcionales).

Suelo indicar primero el tratamiento con lentes de contacto por varios motivos:

  1. El niño tiene desde el primer día una corrección sin gafas.
  2. Evitamos la reducción del campo visual producido por la montura de la gafa.
  3. Mejoramos la autoestima puesto que muchos niños tienen complejos por el uso de las gafas.
  4. Permitimos hacer deporte sin gafas.
  5. Le damos al niño la responsabilidad del manejo de una lentilla (bajo supervisión) y por tanto le hacemos más maduro.
  6. Reducimos la progresión de la miopía.
  7. Como no tienen efecto rebote, a los seis meses de empezar con las lentillas podremos comprobar cómo progresa la miopía y, si aumenta más de lo deseado, podremos añadir Atropina al tratamiento.
protocolo para el tratamiento de la miopíaCASO CLÍNICO

En la siguiente gráfica se ve la predicción que hace la página del Brien Holden Vision Institute de un varón de 8 años que aparece en la consulta con 2 dioptrías de miopía en cada ojo sin ningún tratamiento (área rosa) o con un tratamiento que frene un 50 % la progresión (área verde).

Al año de la consulta se le recomienda el uso de unas lentillas de ortoqueratología (lente nocturna para el control de la miopía) y vemos la raya roja con su evolución de la miopía a lo largo de 6 años. Entre los 14 y los 15 años le aumenta la graduación 1,25 dioptrías y, por tanto, le sumamos el tratamiento con atropina a sus lentillas, lo que consigue controlar la progresión durante el siguiente año.

tratamiento combinado para la miopía

Detallo en las siguientes tablas los pocos estudios que comparan tratamientos combinados:

n Dosis Resultados
Verzhanskaya TY. Vestn Oftalmol. 2017 31 pacientes (62 ojos)

8-14 años

Baja (28), media (22) y alta (12) miopía

6 meses

Atropina 0.01%+OK vs OK Hubo reducción en la miopía leve (1,5) y moderada (1,7) pero no en la alta.
Wan L et al. J Clin Med. 2018 Retrospectivo

84 en el grupo Atropina 0.125% o 0.025%+OK

95 en el grupo OK

2 años

Atropina 0.125% o 0.025%+OK vs OK
Dioptrías Atropina Grupo Longitud axial Comparación
<6 0.125% OA1 (n=20) 24,67±1,53 p=0,042
OK1 (n=26) 24,90±1,98
0.025% OA2 (n=20) 24,73±1,53 p=0.031
OK2 (n=20) 25,01±1,26
>6 0.125% OA3 (n=24) 25,78±1,46 p=0.021
OK3 (n=29) 25,93±1,94
0.025% OA4 (n=20) 25,86±1,21 p=0.011
OK4 (n=20) 26,05±1,57
Kinochita N et al. Jpn J Ophthalmol 2018 40 pacientes que usaron OK durante 3 meses se divieron en dos

1 año

Atropina 0.01%+OK vs OK Atropina + OK: 0,09±0,12 mm

OK: 0,19±0,15 mm

(p=0,0356)

Tan Q et al Curr Eye Res 2019

 

30 en el grupo Atropina 0.01%+OK

34 en el grupo OK

1 mes

Atropina+OK vs OK La tasa de adaptación de las lentillas OK fue de un 95% y la adición atropina no afectó a las respuestas clínicas.

LA:

Grupo AOK: 0.05 ± 0.05 mm

Grupo OK: -0.02 ± 0.03 mm

 

n Dosis Resultados
Chiang MF. Binocul Vis Strabismus Q. 2001 706 niños (6-16 años)

Seguimiento medio: 3.62 años

Gafas bifocales (+2.25adición) + atropina 1%

70% completaron el tratamiento y 30% de forma parcial

Progresión:

Menos progresión de la miopía en el grupo que completó el tratamiento totalmente (0.08D/año) vs parcialmente (0.23D/año)

Shih Y. Acta Ophthalmol Scand. 2001 EC randomizado

227 niños

6-13 años

Seguimiento: 18 meses (188 niños completaron el estudio)

Atropina 0.5% con lentes multifocales vs lentes multifocales vs gafas Progresión:

Atropina + MF: -0.41D

MF: -1.19D

Control: -1.40D

Sin diferencias entre los dos últimos grupos

Correlación con el cambio de longitud axial pero no con el poder corneal, la ACD, grosor cristaliniano y PIO

Liang CK. Complement Ther Med. 2008 71 niños Atropina 0.25% (22) vs atropina 0.5% (23) vs atropina 0.25% + estimulación auditiva acupoint (26) Progresión:

Atropina 0.25%: 0.38±0.32D

Atropina 0.50%: 0.15±0.15D

Atropina 0.25% + estimulación: 0.21±0.23D

 

Cheng HC. Complement Ther Med. 2014 110 pacientes (73 completaron el estudio)

6 meses

Atropina 0.125%+ estimulación auricular acupoint vs atropina 0.125% (grupo 2) Grupo 1.

Miopía: -0.41D

LA: 0.24mm/año

ACD: 0.076mm

PIO: -1.01 mmHg/año

 

Grupo 2.

Miopía: -0.66D

LA: 0.32mm/año

ACD: 0.023mm

PIO: -0.13 mmHg/año

Kothari M. Indian J Ophthalmol. 2017 60 ojos con progresión ≥0,5D

5-16 años

1 año

Atropina 1% y lentes photogray progresivas La tasa de progresión se redujo de -0.6D/año a -0.2D/año. Sin relación con la edad o la magnitud de la miopía
BIBLIOGRAFÍA
  1. Tan QNg ALCheng GPWoo VCCho P. Combined Atropine with Orthokeratology for Myopia Control: Study Design and Preliminary Results. Curr Eye Res.2019 Jun;44(6):671-678.
  2. Cho PTan Q. Myopia and orthokeratology for myopia control. Clin Exp Optom.2019 Jul;102(4):364-377.
  3. Wan LWei CCChen CSChang CYLin CJChen JJTien PTLin HJ. The Synergistic Effects of Orthokeratology and Atropine in Slowing the Progression of Myopia. J Clin Med.2018 Sep 7;7(9). pii: E259.
  4. Verzhanskaya TYTarutta EP. Stabilizing effectiveness of orthokeratologyand long-term minute-concentration atropine therapy in myopia (draft report)]. Vestn Oftalmol. 2017;133(5):43-48.
  5. Kinoshita N, Konno Y, Hamada N, Kanda Y. Additive effects of orthokeratology and atropine01% ophthalmic solution in slowing axial elongation in children with myopia: first year results. Jpn J Ophthalmol.2018 Sep;62(5):544-553.
  6. Kumaran AHtoon HMTan DChia A. Analysis of Changes in Refraction and Biometry of Atropine- and Placebo-Treated Eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci.2015 Aug;56(9):5650-5. doi: 10.1167/iovs.14-14716.