La presencia de un nódulo en el tiroides puede producirnos en un principio, cierta inquietud y preocupación, ya que tendemos a asociarlo con cáncer o con necesidad de cirugía inminente. Sin embargo, la palabra nódulo no siempre está asociado con un proceso cancerígeno o maligno y mucho menos en la glándula tiroides.

Entonces, ¿qué son estos nódulos?

El nódulo tiroideo simplemente es un lesión concreta detectable bien por palpación o mediante técnicas de imagen localizada en alguno de los lóbulos tiroideos. Se trata de una proliferación de las células del tiroides cuyo aumento de número y agrupación da lugar a un bulto o tumor localizado en el tiroides y que puede tener una naturaleza sólida o relleno de líquido.

Nódulo no es sinónimo de cáncer o proceso maligno

La mayoría de las veces pasan desapercibidos y no se detectan a no ser que el médico realice una palpación específica del cuello o solicite una prueba diagnóstica de imagen dirigida a esta región.

Son muy frecuentes en la población y la probabilidad de que sean malignos se encuentra entre el 4-6.5%, lo cual tranquiliza.

Nódulos: causas, síntomas y diagnóstico

Se desconoce la causa que los provoca aunque debe estar influido por un cierto componente genético ya que son más frecuente en pacientes de una misma familia que tiene nódulos tiroideos. También se detectan más en las mujeres y de edades avanzadas y se ha comprobado una mayor proporción en regiones con déficit de yodo o en aquellos pacientes que hayan recibido irradiación en cabeza o cuello. Se suelen descubrir de manera casual en el transcurso de otra prueba diagnóstica como puede ser un TAC o RMN cervical que está siendo realizada por otros motivos médicos .

No todos los nódulos se analizan, especialmente dada la frecuencia con la que aparecen, pero es importante identificar aquellos con aspecto sospechoso con el fin de diagnosticar de manera temprana un tumor maligno o un nódulo con aumento de su funcionalidad. Será el médico endocrino el encargado, según el aspecto que tenga la lesión en la ecografía y de los antecedente médicos y síntomas del paciente, el encargo de solicitar pruebas más específicas con el fin de llegar al diagnóstico definitivo del nódulo sospechoso.

En la inmensa mayoría de las ocasiones, los nódulos no dan ningún síntoma. Tener molestias en el cuello, como la sensación de un cuerpo extraño o presión, es muy poco probable que sea debido a un nódulo tiroideo, ya que la mayoría de las veces el tamaño que tienen es menor a 1 cm y no afectan a ninguna estructura vecina. Si tenemos algún síntoma en esta región, no debe sugerirnos de entrada un problema en el tiroides. Los nódulos son demasiados pequeños como para “molestar” y de hacerlo las manifestaciones principales son otras, como dificultad para respirar a todas horas, molestias al tragar o ronquera aunque suelen ser debidas, como ya he mencionado , a nódulos visibles o de gran tamaño.

La mayoría de los nódulos tienen un tamaño pequeño y no producen ningún síntoma

¿Qué pruebas se deben realizar para analizarlo? El hecho de tener nódulos en el tiroides no implica que la glándula funcione mejor o peor pero siempre se debe pedir una analítica rutinaria para evaluar la actividad de la glándula tiroidea y descartar que el nódulo diagnosticado esté trabajando de manera independiente al tiroides y produciendo un aumento de las hormonas tiroideas. No obstante, la mejor prueba diagnóstica para el correcto diagnóstico del nódulo tiroideo es la ecografía de tiroides, que además permite establecer el tamaño de la glándula e identificar si tiene asociados otros nódulos o adenopatías en el cuello. El empleo de otras pruebas de imagen como el TAC, RMN cervical o RX del cuello para el diagnóstico, queda reservado a los casos en que se sospechen otros nódulos en localizaciones como mediastino o pulmón o para descartar desviación de la tráquea por los nódulos del tiroides.

En ocasiones, sólo por la imagen que obtenemos con la ecografía, no tenemos la información suficiente para confirmar que el nódulo es del todo benigno y sin riesgo de convertirse en cancerígeno. Por eso, cuando el nódulo reúne una serie de características que debe interpretar el médico endocrino con el apoyo del médico ecografista, que oriente a sospecha de malignidad, tiene que ser pinchado y analizado para identificar correctamente las células que lo componen. Esta prueba se conoce como PAAF y las siglas hacen referencia a PUNCIÓN CON ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA, o lo que viene a significar extracción de células tiroideas sin extirpar tejido de la glándula (biopsia). La prueba es muy sencilla y se hace sin anestesia ni medicación, y el paciente puede irse a casa en cuanto finalice el procedimiento. Puede resultar molesta y algo dolorosa y las complicaciones secundarias son prácticamente inexistentes aunque siempre pueden aparecer. Entre las más frecuentes se encontraría el dolor en la zona del cuello, que puede durar hasta 24 horas después del procedimiento, o la aparición de un pequeño hematoma en la zona de punción por extravasación localizada de sangre durante el procedimiento.

Cuando se sospeche que el nódulo puede ser cancerígeno debe ser analizado

Una vez que tenemos el material de muestra del nódulo tiroideo, el material citológico es clasificado según The National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference (BETHESDA Conference, 2007) y el médico endocrino en función del resultado establece un diagnóstico y su probable pronóstico. El problema surge porque hasta en un 10-25 % de los casos, el material obtenido con la punción es insuficiente para establecer un diagnóstico preciso y es necesario volver a repetir la prueba. Esta desafortunada circunstancia depende en parte de la experiencia y la destreza del realizador pero también de las dificultades técnicas que se pueda encontrar al realizar la prueba como que el paciente tenga un cuello grueso o poco extensible. Y la otra eventualidad que puede surgir es que hay una serie de lesiones tiroideas que no se pueden clasificar en benignas o malignas solamente con la citología de la Paaf, sino con su estudio histológico y es necesario, cuando obtenemos este material en el laboratorio, derivar al paciente a cirugía para analizarlo.

Tengo un nódulo en el tiroides, ¿hay que operarlo?¿se puede tratar con pastillas?

La mayoría de los nódulos tiroideos no se operan siendo suficiente con realizar ecografías de control cada 6/12 meses. La cirugía queda relegada para aquellos nódulos demasiado grandes, con un aspecto en la ecografía sospechoso de malignidad o porque no se haya podido aclarar mediante la PAAF la anatomía patológica precisa del nódulo (descartar que sea maligno).

Hace muchos años se intentaba reducir el tamaño de los nódulos tomando a diario la hormona tiroidea (Eutirox). Actualmente ya no se receta ya que su eficacia es muy cuestionada, requiere tratamiento de por vida (ya que el nódulo vuelve a crecer cuando se suspende la medicación) y puede producir efectos secundarios (empeorar la angina de pecho, desencadenar arritmias como la fibrilación auricular o provocar un descenso de la masa ósea) por lo que no se podría recomendar a pacientes con enfermedades cardiopulmonares, de edad avanzada o a mujeres postmenopáusicas.

En cuanto a los suplementos de yodo, estarían indicados en las regiones con déficit de yodo, cuya ingesta insuficiente puede ser la causa de un aumento generalizado del tiorides (bocio) o del crecimiento de uno o varios nódulos tiroideos. Se administrarían comprimidos diarios de yoduro potásico, en dosis de 200 μg/día. Para prevenir la aparición de bocio endémico se recomiendan medidas como yodar la sal común (60 mg/kg en España), 3-5 gotas de lugol (yoduro potásico a saturación) al mes o compuestos vitamínicos (yoduro potásico comprimidos de 100 o 200 μg/día).

La cirugía está indicada si se sospecha malignidad, clínica compresiva o producción de hormonas tiroideas

Como os he comentado anteriormente, los nódulos tiroideos no se operan de rutina, la cirugía está indicada fundamentalmente para confirmar o descartar malignidad si el resultado de la PAAF ha sido sospechoso de maligno o para aclarar su benignidad en el caso de que por las células obtenidas en el pinchazo no se pueda llegar a una conclusión fiable y sea necesario un estudio histológico para aclararlo. Otra de las indicaciones sería que por su tamaño ejerciera compresión sobre estructuras vecinas o que produjera un exceso de hormonas tiroideas (lo que se conoce como nódulo tóxico o hiperfuncionante) lo que llevaría a la extirpación del lóbulo y el estudio detenido de la pieza.

La indicación de cirugía en el nódulo tiroideo es fundamentalmente la malignidad o no poder asegurar su benignidad (proliferación folicular, no diagnóstica, etc.), pero también cuando es sospechosa la clínica y la exploración física (ronquera, crecimiento nodular, etc.). Menos frecuentemente la existencia de compromiso mecánico o un nódulo tóxico en un paciente joven son también indicaciones para la misma. En general, se practica una nodulectomía (si es técnicamente factible) o una loboistmectomía (quitar todo el lóbulo del tirodes) si existen dudas acerca de la naturaleza del nódulo. En caso de ser bilaterales, lo más adecuado es la tiroidectomía total para minimizar su recurrencia.

Los tratamientos no invasivos para nódulos  

En el caso de que la cirugía esté contraindicada o no pueda llevarse a cabo por cualquier motivo, actualmente se dispone de nuevos tratamiento basados en técnicas mínimamente invasivas y que guiadas por ecografía consiguen destruir el nódulo tiroideo sin necesidad de quitar el órgano. Esto permite mantener la anatomía y la función del tiroides sin necesidad de medicación. Entre ellas se está empezando a recomendar la necrosis coagulativa por etanol del nódulo, la ablación térmica, mediante radiofrecuencia o el láser percutáneo. Ofrecen además la ventaja de ser tratamientos ambulatorios y de menor duración que la cirugía, unos 30-40 minutos y que al realizarse con anestesia local y/o sedación, la recuperación posterior del paciente es rápida pudiéndose ser dado de alta a casa a las pocas horas del procedimiento

Las complicaciones que pueden surgir depende de cada técnica, pero en general puede aparecer dolor, hematomas o rotura del nódulo. Además, en caso de sospecha de nódulo maligno se debe proceder a la cirugía ya que estas técnicas no implican un estudio histológico definitivo. Hay que avisar a los pacientes que después de estos procedimientos requerirán seguimiento médico de por vida ya que la ablación del nódulo ha podido ser incompleta y volver a aparecer en igual o mayor tamaño con el transcurso de los años

La mayoría de los nódulos solo requieren seguimiento ecográfico

Salvo que por las características particulares del nódulo éste requiera tratamiento quirúrgico (síntomas compresivos, sospecha de malignidad), el resto de los nódulos pueden vigilarse simplemente con controles ecográficos con una frecuencia cada 6 a 12 meses, establecida según las características que presente y el criterio del médico endocrino que lo vigile. No tenemos que tomar medicación ni seguir una dieta especial, o practicar ejercicios sofisticados para disminuya. Vida normal y ninguna preocupación, tenemos la tranquilidad de que la mayoría de los nódulos en el tioroides son benignos, tenemos la tranquilidad  de que la mayoría de los nódulos son benignos