Esta mañana tuve en mi consulta varios pacientes de entre 6 y 12 años con miopía y a algunos de ellos les había aumentado 1 dioptría en el último año. La cara de los padres es todo un poema y las preguntas que casi siempre hacen son, ¿se puede parar? ¿Cuántas dioptrías va a tener cuando se mayor? ¿Se podrá operar en un futuro?

He hecho esta revisión bibliográfica para poner en énfasis qué maniobras o tratamientos tienen más respaldo médico, haciendo hincapié en el control farmacológico de la progresión de la miopía, puesto que en otros post evaluaremos otros tratamientos. Quizá sea muy esquemático pero en el último post resumiremos todo en poco más de un párrafo.

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente un quinto de la población mundial padece alta miopía (≥6 dioptrías) y el comienzo precoz se acompaña de una progresión más rápida y un mayor riesgo de alta miopía en la vida.¹

La fase de progresión rápida suele ocurrir entre los 8-12 años de edad² aunque la mayoría de los pacientes con miopía entre 6 y 9 durante la pubertad, alcanzan la jubilación sin pérdida visual discapacitante.³

A.Factores que producen aumento de la miopía: ⁴

1. El principal factor en el desarrollo y progresión de la miopía es la sincinesia acomodación-convergencia^5-9, es decir, enfocar mucho de cerca.
2. Tiempo con actividades de cerca/leyendo. Más de 16 minutos de lectura continua es más significativo que el tiempo total leyendo. También es más significativo leer más de 2 libros por semana.
3. Trabajos en distancia cercana (menor de 30 cms). Se desconoce cómo el trabajo a corta distancia estimula el crecimiento del ojo¹⁰ pero parece estar relacionado con la sincinesia de la que hablamos antes.
4. Falta de actividades al aire libre, sobre todo en los niños que tienen padres miopes. Lo importante para que la miopía aumente lo menos posible son las horas bajo la luz brillante: cuanto más tiempo al aire libre, mejor.
5. Etnia asiática
6. Miopía paterna.
7. Graduación a los 6 años menor de +0.75 dioptrías. Los niños a esta edad suelen tener +1.50 dioptrías de hipermetropía. Esto supone un “colchón” que se va perdiendo con el crecimiento. Si un niño a los 6 años tiene “menos colchón”, lo más normal es que pierda toda la hipermetropía y pase a tener lo contrario (miopía).
8. Hipermetropía periférica relativa. El desenfoque hipermetrópico +10 grados de la fóvea puede inducir miopía en animales. En esto se basan algunas lentillas que intentan producir un desenfoque periférico miópico que “previene” el crecimiento de la miopía.
9. Estudios genéticos muestran más de 100 factores asociados con el desarrollo de la miopía.¹¹

B. Tratamientos para retrasar o enlentecer la progresión de la miopía. Dos consideraciones previas:

1. En algún estudio se ha comentado que la acomodación no parece importante en el control del crecimiento del ojo mientras que la exposición a un desenfoque hipermetrópico (promotor del crecimiento) o miópico (inhibidor) sí son más importantes.
2. Cuanto antes se empiece y más intenso sea el tratamiento, mejor.^12-15

Hay dos mecanismos para controlar la miopía:¹⁶

1. Retrasar el comienzo.
   1. Aumentar el tiempo al aire libre especialmente en primaria y secundaria. ¹⁷ El tiempo al aire libre es efectivo para retrasar el comienzo de la miopía pero no para enlentecer la progresión.
   2. Exposición a la luz del día o luz ambiental. En las clases debe hace 10 candelas por metro (iluminancia de 10 lux) ¹⁸
2. Reducir/prevenir la progresión
   1. Intervención farmacológica sobre las señales de crecimiento de la retina y que se transmiten a la esclera. La atropina es el tratamiento más potente.^19-21 A una concentración de 0,01% reduce un 50% la progresión de la miopía en 5 años.
   2. Gafas/lentes de contacto que corrigen el centro del campo visual y dejan un desenfoque miópico periférico.
   3. Lentes de contacto de ortoqueratología nocturna de las que hablaremos en otros posts.

C. Tratamientos para reducir la miopía.^22-27 En función de los mecanismos que hemos comentado, aparecen distintos tratamientos, algunos inefectivos pero otros con efecto leve, moderado o intenso sobre la progresión de la miopía. En la siguiente tabla se detallan algunos de ellos:

Agrupándolas por tipo de tratamiento, la tabla queda así:

Y si detallamos el resultado de la tabla anterior, nos queda así:

Hay cuatro revisiones bibliográficas muy importantes sobre el asunto de enlentecer la progresión de la miopía y la siguiente tabla nos da una idea del número de niños incluido en ellas:

D. Tratamientos combinados. ¿Es más efectivo el tratamiento con atropina si se combina con otros? En esta tabla se ve el efecto de sumar estimulación auditiva, gafas bifocales, lentes progresivas o lentes de contacto de ortoqueratología con resultados prometedores aunque todavía con poca evidencia.

E. Otros fármacos que ralentizan la progresión de la miopía.^28-29 Estudios recientes que inhiben las señales de crecimiento del ojo, sugieren que estos fármacos están relacionados con breves periodos de desenfoque periférico y pueden ser potentes armas para detener la elongación del ojo.³⁰ De momento, su uso clínico en muy limitado pero pueden ser un arma terapéutica para el futuro.

1. Atropina
2. Oxifenonio ³¹
3. Pirenzepina
4. Clorpirifos
5. Apomorfina subconjuntival o intravítrea
6. Reserpina
7. 6-dihidroxydopamina
8. Dextrometorfan
9. MK-801
10. APV
11. Bicuculina
12. SR95531
13. CACA
14. TPMPA
15. Dextrorfanol
16. Levorfanol
17. D-naloxona y L-naloxona
18. L-NAME
19. Formoguanamina
20. Betaxylosida
21. Antagonistas centrales y periféricos del péptido intestinal vasoactivo
22. Factor de crecimiento fibroblástico
23. Pirenzepina. Al 2% durante un año en gel redujo un 44-51% la progresión de la miopía comparado con el grupo control.^32,33 La pirenzepina es un antagonista más selectivo que la atropina para los receptores muscarínicos.³⁴
24. Himbacina ³⁵
25. Diisopropylfluorophosphate^36. El DFP es un colinomimético que reduce la progresión de la miopía mediada al menos en parte por el receptor D2.

1. BIBLIOGRAFÍA

1. Wu PC¹, Huang HM, Yu HJ, Fang PC, Chen CT. Epidemiology of Myopia. Asia Pac J Ophthalmol (Phila).2016 Nov/Dec;5(6):386-393.
2. Brodstein RS, Brodstein DE, Olson RJ, Hunt SC, Williams RR. The treatment of myopiawith atropine and bifocals. A long-term prospective study.  1984 Nov;91(11):1373-9.
3. Xiang F¹, Morgan IG, He M. New perspectives on the prevention of myopia. Eye Sci.2011 Mar;26(1):3-8.
4. Ann Yi-Chiun Chuang. How to effectively manage myopia.
5. Bedrossian RH. The effect of atropineon myopia.  1979 May;86(5):713-9.
6. Sampson WG. Role of cycloplegia in the management of functional myopia. 1979 May;86(5):695-7.
7. Dyer JA. Role of cyclopegics in progressive myopia. 1979 May;86(5):692-4.
8. Young FA. The nature and control of myopia. J Am Optom Assoc.1977 Apr;48(4):451-7.
9. Schaeffel F¹. [Myopiaupdate 2011]. Klin Monbl Augenheilkd. 2011 Sep;228(9):754-61.
10. Schaeffel F¹. [Biological mechanisms of myopia]. 2017 Jan;114(1):5-19.
11. Tideman JW¹, Polling JR, van der Schans A, Verhoeven VJ, Klaver CC. [Myopia, a growing health problem]. Ned Tijdschr Geneeskd.2016;160(0):D803.
12. Aller TA¹. Clinical management of progressive myopia. Eye (Lond).2014 Feb;28(2):147-53.
13. Leo SW¹, Young TL. An evidence-based update on myopiaand interventions to retard its progression. J AAPOS. 2011 Apr;15(2):181-9.
14. Grosvenor T¹. Myopia: what can we do about it clinically? Optom Vis Sci.1989 Jul;66(7):415-9.
15. North RV¹, Kelly ME. A review of the uses and adverse effects of topical administration of atropine. Ophthalmic Physiol Opt.1987;7(2):109-14.
16. Leo SW¹; Scientific Bureau of World Society of Paediatric Ophthalmology and Strabismus (WSPOS). Current approaches to myopia Curr Opin Ophthalmol.2017 May;28(3):267-275.
17. Lagrèze WA¹, Joachimsen L², Schaeffel F³. [Current recommendations for deceleration of myopiaprogression].  2017 Jan;114(1):24-29.
18. Schaeffel F¹. Myopia-What is Old and What is New? Optom Vis Sci.2016 Jun 29.
19. Tay SA^1,2, Farzavandi S^1,2, Tan D^1,3,4. Interventions to Reduce MyopiaProgression in Children.  2017 Mar;25(1):23-32.
20. Chassine T¹, Villain M, Hamel CP, Daien V. How can we prevent myopiaprogression? Eur J Ophthalmol. 2015 Jul-Aug;25(4):280-5.
21. Cooper J¹, Schulman E, Jamal N. Current status on the development and treatment of myopia. 2012 May 31;83(5):179-99.
22. Walline JJ¹. MyopiaControl: A Review. Eye Contact Lens. 2016 Jan;42(1):3-8.
23. Grzybowski A¹, Armesto A, Szwajkowska M, Iribarren G, Iribarren R. The Role of Atropine Eye Drops in Myopia Curr Pharm Des. 2015;21(32):4718-30.
24. Smith MJ¹, Walline JJ¹. Controlling myopiaprogression in children and adolescents. Adolesc Health Med Ther. 2015 Aug 13;6:133-40.
25. Recko M, Stahl ED. Childhood myopia: epidemiology, risk factors, and prevention. Mo Med.2015 Mar-Apr;112(2):116-21.
26. Gwiazda J¹. Treatment options for myopia. Optom Vis Sci.2009 Jun;86(6):624-8.
27. Ganesan P¹, Wildsoet CF. Pharmaceutical intervention for myopia Expert Rev Ophthalmol.2010 Dec 1;5(6):759-787.
28. Czepita D¹. [Fundamentals of modern treatment of myopia]. Ann Acad Med Stetin.2005;51(2):5-9.
29. Czepita D¹. [The possibilities of using the newest experimental results in the progressive myopiatreatment]. Klin Oczna. 1999;101(2):145-7.
30. Morgan I¹, Megaw P. Using natural STOP growth signals to prevent excessive axial elongation and the development of myopia. Ann Acad Med Singapore.2004 Jan;33(1):16-20.
31. Luft WA¹, Ming Y, Stell WK. Variable effects of previously untested muscarinic receptor antagonists on experimental myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci.2003 Mar;44(3):1330-8.
32. Czepita D¹. [Fundamentals of modern treatment of myopia]. Ann Acad Med Stetin.2005;51(2):5-9.
33. Luft WA¹, Ming Y, Stell WK. Variable effects of previously untested muscarinic receptor antagonists on experimental myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci.2003 Mar;44(3):1330-8.
34. Saw SM¹, Gazzard G, Au Eong KG, Tan DT. Myopia: attempts to arrest progression. Br J Ophthalmol.2002 Nov;86(11):1306-11.
35. Luft WA¹, Ming Y, Stell WK. Variable effects of previously untested muscarinic receptor antagonists on experimental myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci.2003 Mar;44(3):1330-8.
36. Cottriall CL¹, Brew J, Vessey KA, McBrien NA. Diisopropylfluorophosphate alters retinal neurotransmitter levels and reduces experimentally-induced myopia. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol.2001 Oct;364(4):372-82.